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Accueil Adhésion 2019 Formulaire d'adhésion
Formulaire d'adhésion
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à retourner au trésorier d'Empreinte67: Dominique Schott, 39 rue des Vosges, 67560 Rosheim accompagné des pièces demandées


DEMANDE D'ADHESION EMPREINTE 67

Je soussigné :

Nom / Prénom : ...................................................................................................................

Né le :........................................  à  .....................................................................................

Adresse : ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................


Profession : ......................................................................................................................

Tel Fixe : .............................................   Portable : .........................................................

Mail  ..................................................................................................................................


Chien:

Nom/ Race: ....................................................................   Né le : .................................

Puce :  ............................................................................................................................


Demande mon adhésion à l'association Empreinte 67

J'autorise Empreinte 67 à utiliser les photographies de moi et de mon chien sur l'ensemble de ses supports de communication :         OUI  / NON


Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association dont je m'engage à respecter toutes les dispositions.


Fait à ……………………………….  Le ……………………

Signature :


 

 

 



Mis à jour ( Dimanche, 11 Novembre 2018 )  

Partenaires

http://www.jardiland-geispolsheim.fr/
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