• Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
Accueil Adhésion 2018 Formulaire d'adhésion
Formulaire d'adhésion
Envoyer Imprimer

à retourner au trésorier d'Empreinte67: Dominique Schott, 39 rue des Vosges, 67560 Rosheim accompagné des pièces demandées


DEMANDE D'ADHESION EMPREINTE 67 -  SAISON 2018

Je soussigné :

Nom / Prénom : ...................................................................................................................

Né le :........................................  à  .....................................................................................

Adresse : ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................


Profession : ......................................................................................................................

Tel Fixe : .............................................   Portable : .........................................................

Mail  ..................................................................................................................................


Chien:

Nom/ Race: ....................................................................   Né le : .................................

Puce :  ............................................................................................................................


Demande mon adhésion (ou ré-adhésion) à l'association Empreinte 67 pour la saison 2018

J'autorise Empreinte 67 à utiliser les photographies de moi et de mon chien sur l'ensemble de ses supports de communication :         OUI  / NON


Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association dont je m'engage à respecter toutes les dispositions.


Fait à ……………………………….  Le ……………………

Signature :


 

 

 



Mis à jour ( Dimanche, 05 Novembre 2017 )