à retourner au trésorier d'Empreinte67: Dominique Schott, 39 rue des Vosges, 67560 Rosheim accompagné des pièces demandées

DEMANDE D'ADHESION EMPREINTE 67

Je soussigné :

Nom / Prénom : ...................................................................................................................

Né le :........................................  à  .....................................................................................

Adresse : ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Profession : ......................................................................................................................

Tel Fixe : .............................................   Portable : .........................................................

Mail  ..................................................................................................................................

Chien:

Nom/ Race: ....................................................................   Né le : .................................

Puce :  ............................................................................................................................

Demande mon adhésion à l'association Empreinte 67

J'autorise Empreinte 67 à utiliser les photographies de moi et de mon chien sur l'ensemble de ses supports de communication :         OUI  / NON

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association dont je m'engage à respecter toutes les dispositions.

Fait à ……………………………….  Le ……………………

Signature :